Актуальность исследования Проблема
диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и
нетуберкулезных заболеваний органов дыхания постоянно привлекает
внимание исследователей [15, 75,122,153,193,216, 249]. С момента
открытия Робертом Кохом в 1882г. возбудителя туберкулеза обнаружение в
диагностическом материале микобактерий туберкулеза (МБТ) является
наиболее достоверным методом верификации диагноза. Факт бактериовыделения при туберкулезе в первую
очередь устанавливается по результатам бактериоскопического
исследования мокроты. При отрицательном результате диагностический
процесс может затягиваться. А.Г.Хоменко отмечал, что абациллярный по
результату микроскопии туберкулез «часто очень трудно диагностировать и
дифференцировать от нетуберкулезных заболеваний органов дыхания» [250]. Постоянно
совершенствуются микробиологические методы диагностики туберкулеза,
задачей которых является повышение процента обнаружения в
диагностическом материале типичных форм МБТ [19, 74,103, 117, 156, 158,
163, 192, 355, 363, 376, 385]. Изучается роль измененных форм МБТ в
диагностике туберкулеза [124,172,188,274, 312]. В последние годы
все больше внимания уделяется иммунологическим [6, 24, 54, 60, 90, 133,
152, 209, 327, 343, 360, 368] и молекулярно-генетическим [16,55, 56, 62,
72, 214, 223, 260, 278, 288, 346, 347, 380, 386] методам диагностики
туберкулеза. С помощью данных методов увеличивается вероятность
этиологического подтверждения заболевания. В то же время отношение
исследователей к информативности современных методов лабораторной
диагностики туберкулеза (ИФА и ПЦР) далеко не однозначное. Среди детей
активный туберкулез, не подтвержденный микробиологическими методами,
встречается в 90,0% случаев, среди «Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и 5 подростков без обнаружения микобактерий при выявлении заболевания» подростков
в 50,0% - 70,0% по данным различных авторов [14, 22, 46, 65, 78, 114,
178, 243, 244, 270]. В подобных случаях диагностика туберкулеза
основывается на сопоставлении клинико-рентгенологических проявлений
заболевания, что может служить причиной, как гиподиагностики, так и
гипердиагностики туберкулеза. Именно по этим причинам в данных
возрастных категориях вопросы совершенствования диагностики туберкулеза
без обнаружения МБТ при выявлении заболевания являются наиболее
актуальными. Цель исследования Совершенствование
диагностики и дифференциальной диагностики впервые выявленного
туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при
выявлении заболевания. Задачи исследования Изучить структуру, факторы развития, методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении. Выявить
клинико-рентгенологические особенности туберкулеза органов дыхания у
детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении. Определить
значение дополнительных лабораторных методов (ИФА, ПЦР, измененных форм
МБТ) в диагностике туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без
обнаружения МБТ при выявлении. Изучить роль
иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в
дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний
органов дыхания. Установить ведущие критерии диагностики
туберкулеза органов дыхания без обнаружения МБТ при выявлении
заболевания и дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями.
«Диагностика в дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и J подростков без обнаружения микобактерий при выявлении заболевания» Научная новизна Впервые изучена структура, методы выявления, клинико-рентгенологические и лабораторные особенности туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с отрицательным бактериоскопическим исследованием мокроты на МБТ на момент установления диагноза. Определена
информативность методов ИФА и ПЦР в диагностике различных клинических
форм туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения
МБТ при выявлении заболевания. Установлена частота обнаружения измененных форм МБТ в крови и мокроте у больных с различными клиническими формами туберкулеза органов дыхания без обнаружения МБТ при выявлении заболевания. Впервые
проведена сравнительная оценка клинико-рентгенологических проявлений
туберкулеза и лабораторных показателей у бациллярных и абациллярных
больных. Определены ведущие критерии диагностики туберкулеза органов дыхания у детей
и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания и
дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями при
различной рентгенологической семиотике заболевания. Разработан
способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и
неспецифической пневмонии с использованием лимфотропного введения
антибиотиков широкого спектра действия в качестве тест-терапии. Определена
диагностическая роль ИФА и ПЦР при проведении дифференциальной
диагностики между туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями органов
дыхания. Практическая значимость Факт контакта с больным туберкулезом, бессимптомное или малосимптомное начало заболевания, изменения характера «Диагностика дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей я g подростков без обнаружения микобактерин при выявлении заболевания» туберкулиновой чувствительности, выраженная или гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ PPD-L у больных с клинико-рентгенологическими
признаками, подозрительными на туберкулез, и отсутствием микобактерий
туберкулеза в диагностическом материале приобретают значение косвенных
диагностических критериев, позволяющих диагностировать туберкулез. Выделение
ведущего рентгенологического синдрома у больных без обнаружения МБТ при
выявлении клинико-рентгенологических изменений, характерных для
туберкулеза, способствует сокращению сроков диагностики, позволяет
сузить предполагаемый дифференциально-диагностический ряд и ограничить применение дополнительных методов исследования. Лимфотропное
введение препаратов при проведении тест-терапии антибиотиками широкого
спектра действия у больных с инфильтративными изменениями в легких
помогает ускорить дифференциальную диагностику между инфильтративным
туберкулезом и неспецифической пневмонией. Определение ДНК МБТ
методом ПЦР и ПТАТ методом ИФА позволяют подтвердить диагноз туберкулеза
у больных с отрицательным результатом бактериоскопического исследования
мокроты на МБТ на момент диагностики заболевания. Диагностическая
ценность обоих методов возрастает при совпадении положительных
результатов. Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с клинико-рентгенологическими изменениями,
подозрительными в отношении туберкулеза, с отрицательным
бактериоскопическим исследованием мокроты на МБТ при
выявлении заболевания поставить диагноз туберкулеза помогают косвенные признаки: наличие контакта с больным
туберкулезом, бессимптомное или малосимптомное начало «Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей н д подростков без обнаружения микобактерий ори выявлении заболевания» заболевания, результаты пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L («вираж», нарастание, размер инфильтрата 15 мм и более). Положительные
результаты ПЦР на ДНК МБТ и ИФА на ПТАТ, особенно при их совпадении,
могут служить дополнительными лабораторными показателями,
подтверждающими туберкулезную этиологию заболевания у больных с
клинико-рентгенологическими признаками, характерными для туберкулеза, и
отрицательным результатом бактериоскопического исследования мокроты на
МБТ на момент диагностики заболевания. У больных
туберкулезом с отрицательным бактериоскопическим исследованием мокроты
на МБТ на момент диагностики заболевания в последующем в 26,0% случаев
удается верифицировать диагноз обнаружением в мокроте типичных форм МБТ. Использование
лимфотропного введения антибиотиков широкого спектра действия в
качестве тест-терапии при проведении дифференциальной диагностики между
инфильтративным туберкулезом и неспецифической пневмонией сокращает
сроки диагностики заболевания. Положительные результаты
ПЦР на ДНК МБТ и ИФА на ПТАТ у здоровых инфицированных МБТ могут служить
критерием для назначения превентивной химиотерапии.
Внедрение работы Результаты
исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы
детско-подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН. Получена приоритетная справка
№ 2003110884 от 16.04.03г. «Способ дифференциальной диагностики
инфильтративного туберкулеза и неспецифической пневмонии». «Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и \Q подростков без обнаружения микобактернй при выявлении заболевания» Апробация работы По теме диссертации сделано 15 сообщений на конгрессах, конференциях, семинарах. Публикации По
теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 6 в
центральной печати, 4 в зарубежной печати, 6 в материалах национальных
конгрессов и съездов. Общие положения по вопросам диагностики,
принципам дифференциальной диагностики туберкулеза включены в проект
Программы ВОЗ «Туберкулез у детей». Структура диссертации Диссертация
состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя
литературы. Работа изложена на 284 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 19 таблицами, 143 рисунками. Список литературы содержит
275 источников отечественных и 115 зарубежных авторов. | 