|
|
| Клиническая лабораторная диагностика |
 |
Бондарь И.А. ГИПОТИРЕОЗ
| Болезни щитовидной железы являются одной из самых распространенных форм
патологии человека. В последние годы во многих регионах России отмечен
значительный рост частоты тиреоидных заболеваний, что связано с
ухудшением экологической обстановки, недостаточным поступлением йода,
негативными сдвигами в питании населения, возрастанием частоты
аутоиммунных болезней. В структуре патологии щитовидной железы по
частоте и социальной значимости одно из ведущих мест занимает
гипотиреоз. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ.
Гипотиреоз представляет собой клинический синдром, вызванный
недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их
биологического эффекта на тканевом уровне. По данным большинства
исследователей, распространенность заболевания среди населения
составляет 0,5-1%, а с учетом субклинических форм может достигать 10%.
Патогенетически гипотиреоз классифицируется на: • первичный
(тиреогенный); • вторичный (гипофизарный); • третичный
(гипоталамический); • тканевой (транспортный, периферический). На
практике в подавляющем большинстве случаев встречается первичный
гипотиреоз. Установлено, что наиболее частой причиной его развития
является аутоиммунный тиреоидит. Вместе с тем возможно развитие
гипотиреоза после оперативного вмешательства на щитовидной железе
(послеоперационный гипотиреоз), при лечении тиреостатиками
(медикаментозный гипотиреоз), после облучения радиоактивными изотопами
йода (пострадиационный гипотиреоз) и при эндемическом зобе. В некоторых
случаях заболевание может развиться вследствие длительного приема
больших доз обычного, нерадиоактивного йода, например, при лечении
йодсодержащим антиаритмиком амиодароном. Появление гипотиреоза возможно
и при опухолях щитовидной железы. Большую редкость представляет собой
гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, фиброзирующего и
специфических тиреоидитов. В ряде случаев генез болезни остается
неясным (идиопатический гипотиреоз). Вторичные и третичные формы
гипотиреоза (так называемый центральный гипотиреоз) связаны с
поражением гипоталамо-гипофизарной системы при таких заболеваниях, как
аденомы гипофиза и другие опухоли селлярной области, синдром «пустого»
турецкого седла, инфаркты и некрозы гипофиза (развитие их возможно при
ДВС-синдроме и массивных кровотечениях). Этиологическими факторами
также могут быть воспалительные заболевания головного мозга (менингиты,
энцефалиты и др.), хирургические и лучевые воздействия на гипофиз.
Снижение функциональной активности щитовидной железы при центральных
формах гипотиреоза связано с дефицитом тиреотропного гормона (ТТГ).
Дефицит ТТГ при этом может быть изолированным, однако чаще он
сочетается с нарушением секреции других тропных гормонов гипофиза (в
таких случаях говорят о гипопитуитаризме). Помимо приобретенных форм
гипотиреоза, существуют врожденные формы заболевания. Частота
врожденного гипотиреоза в России составляет в среднем 1 случай на 4000
новорожденных. Причинами врожденного гипотиреоза могут быть: аплазия и
дисплазия щитовидной железы, генетически обусловленные дефекты
биосинтеза тиреоидных гормонов, тяжелая йодная недостаточность,
аутоиммунные заболевания щитовидной железы у матери (из-за
проникновения тиреоблокирующих антител через плаценту), лечение
тиреотоксикоза у матери тиреостатическими препаратами или радиоактивным
йодом. К числу редких причин следует отнести врожденный дефицит ТТГ, а
также синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам.
Многообразие причин развития гипотиреоза нашло отражение в
этиопатогенетической классификации, предложенной сотрудниками
Эндокринологического научного центра РАМН. По этиопатогенетическому
признаку различают: 1. Первичный гипотиреоз 1.1.Обусловленный
уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы: 1.1.1.
Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной
железы (врожденный гипотиреоз) 1.1.2. Послеоперационный гипотиреоз
1.1.3. Пострадиационный гипотиреоз 1.1.4. Гипотиреоз, обусловленный
аутоиммунным поражением щитовидной железы (аутиоиммунный тиреоидит,
исход диффузного токсического зоба в гипотиреоз)
1.1.5. Гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы
1.1.6. Гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы. 1.2.
Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:
1.2.1. Эндемический зоб с гипотиреозом 1.2.2. Спорадический зоб с
гипотиреозом 1.2.3. Медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и
ряда других препаратов) 1.2.4. Зоб и гипотиреоз, развившийся в
результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества. 2.
Гипотиреоз центрального генеза: 2.1. Гипотиреоз гипофизарного генеза
2.2. Гипотиреоз гипоталамического генеза 3. Гипотиреоз вследствие
нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов
(периферический). Кроме того, первичный гипотиреоз подразделяют по
степени тяжести на: • латентный (или субклинический); • манифестный. В
зависимости от степени компенсации гипотиреоза различается: • фаза
компенсации; • фаза декомпенсации. КЛИНИКА Основные клинические
синдромы.
Клинические проявления гипотиреоза складываются из следующих основных
синдромов: I. Обменно-гипотермический синдром. Типичным для гипотиреоза
является постоянное чувство зябкости, снижение температуры тела,
гиперлипопротеинемия (повышается уровень холестерина и триглицеридов),
умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и
задержки воды). II. Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных
нарушений. Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена
гликаозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов,
следствием чего является повышение гидрофильности тканей. Характерен
микседематозный плотный отек на лице и конечностях, большие губы и язык
с отпечатками зубов по латеральным краям, «старообразное лицо» с
огрубевшими чертами. Кожа толстая, сухая, холодная, бледная с
желтоватым оттенком (вследствие нарушения обмена ?-каротина), не
собирается в складки, на локтях шелушится. Волосы тусклые, ломкие,
выпадают на голове, бровях (симптом Хертохе), конечностях, медленно
растут. Иногда наблюдается тотальная аллопеция, носящая, вероятно,
аутоиммунный характер. Ногти тонкие, с продольной или поперечной
исчерченностью. III. Поражение нервной системы и органов чувств.
Развитие этого синдрома связано с угнетением высшей нервной
деятельности и безусловных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных
гормонов. Характерна заторможенность, сонливость, снижение памяти,
гипомимия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний
(микседематозный делирий), пароксизмов панических атак. У многих
больных имеется синдром сонных апноэ. Наиболее тяжелым проявлением
поражения центральной нервной системы при гипотиреозе является
гипотиреоидная кома (см. ниже). К симптомам поражения периферической
нервной системы относятся парестезии, замедление сухожильных рефлексов.
Выявляется и дисфункция органов чувств: затруднение носового дыхания
(из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (отек
слуховых труб и органов среднего уха). Голос больных становится низким
и грубым (вследствие отека и утолщения голосовых связок). IV. Поражение
сердечно-сосудистой системы. Изменения сердечно-сосудистой системы при
гипотиреозе связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов
и катехоламинов (снижается чувствительность ?-адренорецепторов), а
также с развитием дистрофических изменений в миокарде. Характерна
брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца. Многих
больных беспокоят кардиалгии, появление которых связано с
миокардиодистрофией. Типичным для гипотиреоза считается пониженное
артериальное давление со снижением пульсового. Вместе с тем у ряда
больных давление остается нормальным, а у части пациентов фиксируется
артериальная гипертензия (см. ниже). Характерными изменениями на ЭКГ
являются синусовая брадикардия, а также снижение вольтажа зубцов.
Возможны изменения конечной части желудочкового комплекса: депрессия
сегмента S - T , снижение, двухфазность или инверсия зубца T . Аритмии
при гипотиреозе встречаются очень редко, однако они могут появляться на
фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами. Одним из характерных
симптомов является наличие жидкости в перикарде
(выявляется у 30-80% больных). Объем перикардиального выпота может быть
различным: от минимального, выявляемого лишь при УЗИ, до выраженного,
приводящего к кардиомегалии и сердечной недосточности. Хотя гипотиреоз
не считается традиционным фактором риска ИБС, характер нарушений
липидного обмена при этих заболеваниях одинаков. По-видимому,
свойственная гипотиреозу гиперлипидемия может способствовать ускорению
атерогенеза и развитию ИБС. V. Изменения со стороны желудочно-кишечного
тракта. Проявляются запорами, дискинезией желчевыводящих путей,
снижением аппетита. Часто сопутствует аутоиммунный гастрит. VI.
Анемический синдром. Нарушения кроветворения следует считать одним из
характерных проявлений гипотиреоза. В настоящее время установлено, что
дефицит гормонов щитовидной железы приводит к качественным и
количественным нарушениям эритропоэза, то есть к так называемой
тиреопривной анемии. В ее генезе имеет значение как дефицит тиреоидных
гормонов per se , так и снижение образования эритропоэтинов. Кроме
того, при гипотиреозе нередко наблюдается В 12 -дефицитная и
железодефицитная анемия, а иммунным формам может сопутствовать
гемолитическая анемия. Помимо изменений красного ростка, гипотиреозу
свойственны нарушения тромбоцитов: их адгезивно-агрегационная функция
снижается, хотя количество остается в нормальных пределах. VII.
Нарушение работы почек. При гипотиреозе часто наблюдается снижение
почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, возможно
появление небольшой протеинурии. VIII. Дисфункция репродуктивной
системы. У женщин с гипотиреозом часто имеются нарушения менструального
цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи, ановуляторные циклы. В
большинстве случаев эти нарушения сочетаются с галактореей и
обусловлены повышенным уровнем пролактина ( синдром
гиперпролактинемического гипогонадизма, или синдром персистирующей
галактореи-аменореи). Наличие этого синдрома у больных с первичным
гипотиреозом известно как синдром Ван-Вика - Хеннеса – Росса ( более
точно: синдром Хеннеса-Росса). Появление гиперпролактинемии при
первичном гипотиреозе связано с действием гипоталамического
тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), синтез которого в условиях дефицита
гормонов щитовидной железы многократно возрастает по механизму
отрицательной обратной связи. ТРГ способен стимулировать не только
секрецию ТТГ, но и пролактина. Кроме того, развитию гиперпролактинемии
при гипотиреозе способствует дефицит дофамина – основного
гипоталамического ингибитора секреции пролактина. Гиперпролактинемия
приводит к нарушениям цикличности выделения лютеинизирующего гормона и
рецепции гонадотропинов в гонадах. Длительно существующая
гиперпролактинемия способствует развитию вторичного поликистоза
яичников. Наступление беременности на фоне декомпенсированного
гипотиреоза встречается крайне редко. В случае возникновения
беременности она почти в 50% случаев заканчивается самопроизвольным
абортом. У мужчин гиперпролактинемия при гипотиреозе проявляется
снижением либидо и потенции, нарушением сперматогенеза. IX. Поражение
костно-мышечной системы. Для гипотиреоза типично резкое (в 2-3 раза)
замедление процессов костного ремоделирования: угнетается как костная
резорбция, так и костное образование. У женщин с нелеченным
гипотиреозом обнаруживается остеопения (умеренно выраженное снижение
минеральной плотности костной ткани). При гипотиреозе могут развиваться
миопатии как с гипертрофией мышц, так и их атрофией. Описанные выше
синдромы в совокупности формируют характерную клиническую картину
снижения функции щитовидной железы. Особенности клиники гипотиреоза в
различном возрасте.
Давно замечено, что клинические проявления и течение гипотиреоза
существенно различаются у лиц разного возраста. У больных молодого и
среднего возраста гипотиреоз обычно протекает в классической форме с
характерными субъективными и объективными проявлениями. В пожилом
возрасте клиника гипотиреоза может быть стертой. На первый план в
клинической картине выходят признаки поражения сердечно-сосудистой
системы: кардиалгии, нарушения ритма:
синусовая брадикардия или тахикардия (при анемии и сердечной
недостаточности), экстрасистолия Наличие этих симптомов определяет
необходимость дифференциальной диагностики с ИБС, атеросклеротическим
кардиосклерозом, гипертонической болезнью, пороком сердца. Частое
наличие сопутствующих заболеваний сердца, почек и других органов, а
также стертость клинических проявлений являются причинами
гиподиагностики гипотиреоза в пожилом возрасте. В детском возрасте
клиника гипотиреоза также зависит от времени возникновения заболевания.
Симптоматика гипотиреоза у новорожденных и грудных детей. Врожденный
гипотиреоз у новорожденных проявляется следующими симптомами: • большая
масса тела при рождении (более 3500 г); • отечное лицо, веки,
полуоткрытый рот с широким «распластанным» языком; • локализованные
отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных
поверхностях кистей, стоп; • низкий, грубый голос при плаче, крике; •
затянувшаяся желтуха; • признаки незрелости при доношенной по срокам
беременности. В дальнейшем (на 3-4 месяце жизни) появляются другие
клинические симптомы: • сниженный аппетит, затруднения при глотании; •
плохая прибавка массы тела; • метеоризм, запоры; • сухость, бледность,
шелушение кожных покровов; • гипотермия (холодные кисти, стопы); •
ломкие, сухие, тусклые волосы; • мышечная гипотония. Симптоматика
поздно проявляющегося врожденного или приобретенного гипотиреоза у
детей. У детей более старшего возраста (после 5-6 месяца) клинические
проявления гипотиреоза приближаются к таковым у взрослых. Вместе с тем
при отсутствии лечения на первый план выступает нарастающая задержка
психомоторного, физического, а затем и полового развития. Пропорции
тела приближаются к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого
скелета, запаздывает прорезывание и смена зубов. Типично резкое
отставание костного возраста от паспортного (иногда на 5-7 лет и
более), при этом костный возраст задерживается даже в большей степени,
чем рост. Отличительной, характерной только для гипотиреоза
особенностью является нарушение обычной последовательности появления
точек окостенения (эпифизарный дисгенез). В областях с выраженным
йодным дефицитом врожденный гипотиреоз может быть проявлением
эндемического кретинизма . Классическими симптомами этого заболевания
являются: • умственная отсталость; • c нижение слуха (следствие дефекта
улитки), вплоть до глухонемоты; • нервно-мышечные расстройства по
спастическому или ригидному типу; • нарушения походки, координации
движений; • дизартрия; • косоглазие, миоз, нарушенная реакция зрачков
на свет; • зоб или другие формы нарушения развития щитовидной железы и
снижение ее функции. Со времен описания R . McCarrison (1908) различают
две формы эндемического кретинизма. Наиболее часто встречается
неврологический эндемический кретинизм, в клинике которого на первый
план выходят неврологические (пирамидные и экстрапирамидные) и
интеллектуальные нарушения. Выраженную клинику гипотиреоза обнаруживают
при этом лишь у 10% больных, чаще у них имеются лабораторные проявления
гипофункции щитовидной железы (увеличение уровня ТТГ и его реакции на
ТРГ). Имеются данные, что формирование неврологического кретинизма
начинается во втором триместре беременности, вероятно, под влиянием
гипотиреоза у матери и задержки начала функционирования щитовидной
железы у плода. Развитие данной формы заболевания можно предотвратить
при условии начала йодной профилактики до наступления беременности и
невозможно – при начале профилактики после 2-3 месяца гестации. Терапия
тиреоидными гормонами после рождения также не приводит к ликвидации
проявлений неврологического кретинизма. При другой форме заболевания -
микседематозном эндемическом кретинизме - симптоматика гипотиреоза
наиболее демонстративна. Эта форма заболевания типична лишь для
определенных территорий с высокой напряженностью эндемии. Клиника
характеризуется врожденным гипотиреозом с микседемой, задержкой
формирования скелета, роста и психомоторного развития. Типична атрофия
щитовидной железы. Глухонемота встречается редко. Причиной заболевания,
по-видимому, является несостоятельность щитовидной железы плода в
третьем триместре гестации. Следует заметить, что две формы
эндемического кретинизма могут встречаться в одних и тех же очагах, а
симптомы обеих форм - выявляться у одного ребенка. Долгое время
считалось, что на территории бывшего СССР нет очагов кретинизма. Однако
проведенные в последние годы эпидемиологические исследования выявили
случаи рождения детей с эндемическим кретинизмом в России (Республика
Тыва), ряде областей Казахстана. Нетипичные клинические формы
гипотиреоза.
Трудности в распознавании гипотиреоза многократно усиливаются, когда
заболевание протекает в необычных (неклассических) формах. 1.
Артериальная гипертензия при гипотиреозе. Артериальная гипертензия
выявляется у 10-30% больных гипотиреозом. Ее генез объясняют
сенсибилизацией сосудов к эндогенным прессорным веществам, снижением
уровня предсердного натрийуретического фактора и рядом других
механизмов. Заместительная терапия тиреоидными гормонами у таких
больных способствует снижению артериального давления. Редким вариантом
является сочетание гипотиреоза с симпато-адреналовыми кризами. Их
интенсивность и частота значительно уменьшаются при компенсации
гипотиреоза. 2. Тахикардия при гипотиреозе. Тахикардия при нелеченном
гипотиреозе может быть связана с сопутствующей сердечной
недостаточностью, анемией, декомпенсированной недостаточностью коры
надпочечников или другой сопутствующей патологией. Появление тахикардии
на фоне лечения гипотиреоза является признаком передозировки тиреоидных
гормонов. 3. Полисерозит при гипотиреозе. Проявляется накоплением
жидкости в полости перикарда, плевры, иногда брюшины в сочетании с
клиникой тяжелого гипотиреоза. Чаще всего речь идет о тяжелом
генерализованном аутоиммунном полисеррозите, нередко в сочетании со
специфической аутоиммунной патологией (анемия, гепатит и др.). Описаны
варианты полисерозита (или изолированного перикардита) с минимальной
клинической симптоматикой гипотиреоза. 4. Гипотиреоз при аутоиммунных
полиэндокринных синдромах. Наиболее частым вариантом является сочетание
гипотиреоза, развившегося на фоне аутоиммунного тиреоидита, с первичной
хронической надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) .
Указанная комбинация является частным вариантом аутоиммунного
полиэндокринного синдрома II типа , который также может включать
сахарный диабет 1 типа, идиопатический гипопаратиреоз, первичный
гипогонадизм, лимфоцитарный гипофизит, изолированную недостаточность
АКТГ и/или ЛГ/ФСГ. Синдром примерно в 8 раз чаще встречается у женщин,
манифестирует в среднем в возрасте 20-50 лет, при этом интервал между
клиническим дебютом его отдельных компонентов может составить более 20
лет. Нередко заболевание сочетается с другой аутоиммунной патологией:
аллопецией, В 12 (фолиево)-дефицитной анемией, аутоиммунной
тромбоцитопенией, миастенией, целиакией, дерматомиозитом, болезнью
Паркинсона. Описано сочетание с полисерозитом, stiff - man -синдромом.
В большинстве случаев аутоиммунный полиэндокринный синдром II типа
встречается спорадически, однако описано немало случаев семейных форм,
для которых характерен аутосомно-доминантный тип наследования с
неполной пенетрантностью. У многих больных выявляются гаплотипы HLA B
8, DR 3, DR 4. Иногда первичный гипотиреоз сочетается с аутоиммунным
полиэндокринным синдромом I типа – редким заболеванием с
аутосомно-рецессивным типом наследования, реже встречающимся
спорадически, для которого характерна триада: слизисто-кожный кандидоз,
гипопаратиреоз, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность.
Дебютирует данный синдром, как правило, в детском возрасте, несколько
чаще встречается у мужчин. 5. Сочетание гипотиреоза и аденомы гипофиза.
Данное сочетание может возникнуть в следующих ситуациях: a. Длительно
декомпенсированный первичный гипотиреоз способствует формированию
«вторичной» ТТГ- или пролактин-секретирующей аденомы гипофиза по
механизму отрицательной обратной связи. Степень увеличения гипофиза
варьирует от гиперплазии до макроаденом с хиазмальным синдромом.
Заместительная терапия тиреоидными гормонами способствует уменьшению
размеров аденогипофиза и исчезновению опухоли. b. Аденома гипофиза (как
гормонально активная, так и неактивная) может приводить к нарушению
секреции ТТГ и, следовательно, вторичному гипотиреозу. 6. Сочетание
гипотиреоза и синдрома «пустого» турецкого седла. a. Синдром «пустого»
турецкого седла может возникать на фоне заместительной терапии
первичного гипотиреоза. Последняя приводит к уменьшению степени
гиперплазии гипофиза, при этом возникает несоответствие между его
размерами и размерами турецкого седла. b. Синдром «пустого» турецкого
седла может сопровождаться гипотиреозом центрального генеза (вторичным,
третичным). Причиной развития гипотиреоза в этом случае является
нарушение нормальных анатомо-функциональных взаимоотношений между
гипоталамусом и гипофизом. 7. Синдром Ван-Вика-Грамбаха. Является
вариантом нетипичного течения гипотиреоза в детском возрасте.
Характеризуется диссоциацией полового развития на фоне не леченого или
плохо леченого гипотиреоза. У девочек возможно развитие макромастии,
галактореи, преждевременного менархе с метроррагиями при отсутствии
полового оволосения и задержке костного возраста. Аналогичный мужской
вариант синдрома характеризуется ускоренным развитием наружных половых
органов при отсутствии или скудости полового оволосения; нередким
является сочетание с болезнью Дауна. Частыми находками у детей с
синдромом Ван-Вика-Грамбаха являются гиперпролактинемия и аденома
гипофиза. Гипотиреоидная кома.
Наиболее тяжелым (но к счастью, очень редким) осложнением гипотиреоза
явялется гипотиреоидная или микседематозная кома. В основе ее
патогенеза лежит угнетение дыхательного центра, прогрессирующее
снижение сердечного выброса, тканевая гипоксия и снижение функции коры
надпочечников. Как правило, гипотиреоидная кома развивается у не
леченных или неправильно леченных больных, чаще у женщин пожилого
возраста (60-80 лет) в холодное время года вслед за различными
стрессовыми ситуациями. Провоцировать гипотиреоидную кому могут
инфекции, такие как грипп или пневмония, интеркуррентные заболевания
(инсульт, инфаркт миокарда), переохлаждение, кровотечение, гипоксия,
гипогликемия, травмы, а также лекарственные препараты (транквилизаторы,
барбитураты, наркотики, анестетики). Наряду с описанными выше
клиническими проявлениями гипотиреоза для развивающейся комы
характерно: • значительное понижение температуры тела (иногда до 24?С);
• нарастающее торможение ЦНС (сопор и собственно кома), полное
угнетение сухожильных рефлексов; • выраженная брадикардия и падение
артериального давления; • олигурия и анурия (возникает вследствие
резкого нарушения гемодинамики в почках и развития синдрома
неадекватной продукции вазопрессина; сопровождается гиперволемией и
гипонатриемией, метаболическим ацидозом); • гиповентиляция с
гиперкапнией, дыхательный ацидоз; • динамическая кишечная
непроходимость (следствие резкой атонии гладкой мускулатуры кишечника);
• гипогликемия; • сердечная недостаточность. Летальность при
гипотиреоидной коме достигает 80%. Смерть обычно наступает от
нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
|
|
|
| Просмотров: 1863
|
|
|