Впервые это заболевание было описано Н. Ф. Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных желез». Позже немецкий ученый Pfeiffer (в 1889 г.) описал это заболевание под названием «Drflsenfieber» — железистая лихорадка.
В 1907 г. Turk, а в 1909 г. Burns обнаружили изменения крови при этом заболевании. В 1920 г. Sprunt и Evans описали «новое» заболевание под названием «инфекционный мононуклеоз», характерными для которого являются гематологические изменения в виде лейкоцитоза с выраженным моноцитозом и лимфоцитозом. Спустя год эти авторы сообщили, что инфекционный мононуклеоз и железистая лихорадка являются одним и тем же заболеванием.
Этиология. На инфекционную природу этого заболевания указал еще Н. Ф. Филатов (1895). В качестве возбудителя инфекционного мононуклеоза описывались самые разнообразные микробы: дифтерийная палочка, фузоопириллы, кокковая флора. Долгое время возбудителем инфекционного мононуклеоза считали листереллу. Впервые о выделении из крови больного Listerella monocytogenes hominis сообщил A. Nyfeldt в 1929 г. Сторонниками лястереллезной этиологии инфекционного мононуклеоза были П. П. Сахаров и Е. И. Гудкова (1950), Pons, Gouillianelle (1939) и др.
Не подтвердилось также и мнение японских исследователей Misa, Kobayashi, Shiro-kawa (1955) о риккетсиозной природе этого заболевания.
Впервые предположение о вирусной природе инфекционного мононуклеоза высказал Wising (1939), затем Sohier (1948), Lepine (1962). Наиболее убедительной является работа Schneider с соавторами (1964). Они выделили цитопатогенный агент от больных инфекционным мононуклеозом на культуре тканей. Полученный цитопатогенный эффект был резко выражен в трех последующих пассажах. Кроме того, авторы проводили контрольные исследования у здоровых и больных инфекционным гепатитом. Результаты контроля также оказались убедительными.
Хотя вирус-возбудитель инфекционного мононуклеоза окончательно еще не изучен, тем не менее вопрос о вирусной природе этого заболевания у большинства не вызывает сомнений.
Эпидемиология. Источником инфекции может быть как больной инфекционным мононуклеозом, так и здоровый человек-вирусоноситель. Большое значение в распространении инфекционного мононуклеоза имеют больные стертыми и абортивными формами. Высказывается предположение о существовании латентных форм инфекционного мононуклеоза, которые также могут быть источником инфекции (Grenet, Ghavelet, Paillerets, 1962). Пути передачи инфекционного мононуклеоза: предполагается воздушно-капельный и контактный путь, а также водно-пищевой (Glanzmann, 1930) и через предметы домашнего обихода (Lepine, 1962).
Контагиозный индекс при инфекционном мононуклеозе, очевидно, не высок, хотя отдельными авторами описаны эпидемические вспышки заболевания, охватывающие большое количество людей (В. М. Жданов, 1949; Petrides, 1953; Wechsteretal, 1946; Ф. А. Курганская и др.). Чаще болеют дети и лица молодого возраста.
Инфекционный мононуклеоз — заболевание, встречающееся во всех странах мира. В последние годы во всем мире наметился рост заболеваемости этой инфекцией. Strom отмечает, что с 1940 по 1957 г. заболеваемость возросла в 6 раз.
Говоря о причинах роста заболеваемости инфекционным мононуклеозом, нужно иметь в виду как истинное увеличение случаев заболеваний инфекционным мононуклеозом, так и улучшение диагностики инфекционного мононуклеоза, а также и гипердиагностику заболевания.
Заболеваемость инфекционным мононуклеозом наблюдается круглый год, хотя некоторые авторы отмечают, что наибольшее число заболеваний приходится на весенние и осенние месяцы (К. Г. Петрова, 1962; М. Е. Сухарева, 1953; Ж. М. Лопатина, 1958; В. Э. Давыдова с соавторами, 1962). Другие (Г. Маринеску, 1961; Mulojruth, 1964; А. Р. Куличенко, 1963) наибольшую заболеваемость наблюдали в зимне-весенние месяцы.
Патогенез. Не все вопросы патогенеза инфекционного мононуклеоза в настоящее время окончательно разрешены. По мнению большинства авторов, вирус-возбудитель инфекционного мононуклеоза обладает тропизмом к лимфоидно-ретикулярной системе.
Большинством авторов признано, что входными воротами при инфекционном мононуклеозе является слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Проникая в организм через слизистую оболочку ротоглотки и верхних дыхательных путей, вирус вызывает характерные изменения: поражение миндалин, слизистой оболочки носа и глотки, сопровождающееся отечностью и гиперемией, что клинически проявляется затрудненным носовым дыханием, отечностью носовых раковин и зева. При этом создаются благоприятные условия для присоединения вторичной микробной флоры и возникновения более тяжелой ангины с наложениями.
Лимфогенным и гематогенным путями проникая в лимфатические узлы, печень и селезенку, вирус вызывает типерпластические процессы в этих органах (полиаденит, гепатолиенальный синдром). Пролиферация лимфоидных и ретикуло-гастиоцитарных элементов является, по-видимому, своеобразной ответной реакцией лимфоретикулярных органов на воздействие вируса (Е. Н. Тер-Григорова, 1960; А. Д. Сидорова, 1964). Поступая в кровь, эти тканевые мононуклеары обусловливают своеобразную гематологическую картину инфекционного мононуклеоза (Е. Н. Тер-Григорова).
Многие авторы в патогенезе некоторых клинических симптомов инфекционного мононуклеоза большую роль отводят активации вторичной микробной флоры. Например, ангину, часто возникающую при инфекционном мононуклеозе, Г. Маринеску считает не проявлением, а осложнением, вызванным вторичной микробной флорой. Еще Pfeiffer обращал внимание на отсутствие параллелизма между появлением ангины и развитием остальных симптомов инфекционного мононуклеоза, что также может быть свидетельством большой роли вторичной микробной флоры в ее патогенезе.
Исследования, проведенные в клинике детских инфекций II Московского медицинского института имени Н. И. Пирогова по изучению микробной флоры зева при инфекционном мононуклеозе, также убедительно свидетельствуют о двойном, вирусно-бактериальном генезе ангины при этом заболевании. Нарастание титров антител к выделенным микробам (стрептококку, стафилококку и др.) является объективным доказательством этого положения (В. С. Казарин и В. Ф. Учайкин, 1968).
Большую роль в патогенезе инфекционного мононуклеоза играют и аллергические реакции организма в связи с сенсибилизацией, вызываемой вторичной микробной флорой (Hunt, 1954; Librach, 1951; Bernstein, Wolf, 1950). Клиническим проявлением инфекционно-аллергической фазы, возможно, является волнообразность течения болезни.
Патологическая анатомия. Сообщения о патологоанатомических исследованиях лри инфекционном мононуклеозе немногочисленны, так как летальные исходы при этом заболевании довольно редки. Морфология изучена в основном на биопсии различных органов — лимфатических узлов, печени, селезенки. Наиболее полные сведения о морфологических изменениях при инфекционном мононуклеозе приводят Е. Н. Тер-Тригорова (I960), Г. Маринеску (1961), Custer и Smith (1948).
На ранних стадиях болезни процесс в лимфатических узлах ограничивается пролиферацией ретикулярных и лимфоидных клеток с образованием крупных мононуклеарных форм.
В период разгара заболевания в связи с продолжающейся пролиферацией одноядерных клеточных элементов (преимущественно крупных клеток с широким ободком базофильной протоплазмы) стирается структура органа (Е. Н. Тер-Григорова). Аналогичные изменения описывают и другие авторы (М. Л. Абрамов, 1962; В. Н. Крашенинникова; Downey и Stasney, 1936). Одновременно с пролиферацией мононуклеаров отмечают гиперплазию ретикулярных клеток синусов. Marinescu с соавторами, исследуя срезы лимфатических узлов месячного ребенка, нашли гиперплазию центров размножения. В ряде случаев в лимфатических узлах наблюдались очаговые и распространенные некрозы (Е. Н. Тер-Григорова; Shinton, Hawkins, 1956). При повторной биопсии лимфатических узлов в период поздней реконвалесценции отмечается полное восстановление структуры органа. Изменения, происходящие в миндалинах и селезенке, аналогичны изменениям в лимфатических узлах. Пролиферация мононуклеарных клеток обнаруживается также в перитонзиллярной ткани, в глоточном кольце и стенке глотки.
Характерным изменением в печени при инфекционном мононуклеозе многие авторы (Е. Н. Тер-Григорова, Ж. М. Гольдберг, 1962; Г. Маринеску, А. Ф. Блюгер, 1964) считают образование лимфоидноклеточных инфильтратов и ретикуло-эндотелиальных элементов, располагающихся перипортально, а также внутри долек. Архитектоника печени, как правило, не нарушается. А. Ф. Блюгер, отмечает, что при желтушных формах инфекционного мононуклеоза появляются единичные желчные тромбы и отложение желчного пигмента в гепатоцитах центральных .зон долек. В отличие от эпидемического гепатита при инфекционном мононуклеозе, по его мнению, мезенхимальная реакция резко преобладает над изменениями паренхимы.
При повторных биопсиях печени отмечено некоторое отставание восстановления морфологической структуры печени по сравнению с восстановлением ее функциональных способностей (Е. Н. Тер-Григорова). Исследования, проводившиеся в перод реконвалесценции, показывали полное морфологическое восстановление печени.
Описаны изменения типа лимфоидноклеточной инфильтрации при инфекционном мононуклеозе и в других органах (легкие, сердце, почки, центральная нервная система и др.). Erwinc с соавторами (1959) у больных с изменениями со стороны центральной нервной системы исследовали спинномозговую жидкость и обнаружили белок и лимфоцитарный цитоз. При менингоэнцефалитах на вскрытии находили отек головного мозга, некрозы и многочисленные инфильтраты. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что в основе патологического процесса при инфекционном мононуклеозе лежит повсеместная пролиферация лимфоидно-ретикулярной ткани.

Клиника

 Длительность инкубационного периода точно не установлена. По сведениям разных авторов, она может варьировать от 5 до 21 дня и дольше — до 1—2 месяцев. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с повышения температуры до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу первой недели. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры, припухание шейных лимфатических узлов, затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенные печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.
В ряде случаев заболевание начинается постепенно и даже с небольшим продромальным периодом (2—5 дней), во время которого отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.
Характеристика клинических симптомов. Лихорадка. У большинства больных повышение температуры является первым симптомом болезни. Однако у 1/3 начальная температура бывает субфебрильной и только к концу первой недели она становится высокой. В разгар заболевания температура обычно повышается до 38—40° «и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре, которая спустя несколько дней повышается.
Лихорадочный период длится от 1—2 дней до 2—3 недель и дольше. По наблюдениям, проведенным в клинике детских инфекций II Московского медицинского института имени Н. И. Пирогова, почти у 1/3 больных температура нормализовалась только в конце первого месяца.
Какой-либо типичной температурной кривой для инфекционного мононуклеоза не существует. Иногда температура снижается критически, но чаще наблюдается ее литическое снижение. Снижение температуры обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.
Лимфатические узлы. Часто при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, но наиболее выраженным бывает увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, которые располагаются как бы цепочкой сзади m. sternocleidomastoideus. Они становятся видными на глаз, при ощупывании сочные, плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, мало болезненны. Кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни.
Размер лимфатических узлов, варьирует от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее имеется отечность клетчатки. Максимального размера лимфатические узлы обычно достигают к концу первой недели, после чего они остаются увеличенными в течение нескольких дней и затем начинают постепенно уменьшаться. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.
Важно подчеркнуть, что увеличение размеров заднешейных и даже тонзиллярных лимфатических узлов на шее не идет параллельно степени поражения зева. Нередко можно наблюдать значительное увеличение заднешейных и регионарных — тонзиллярных лимфатических узлов при незначительной ангине, в других случаях и при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. Увеличение других трупп лимфатических узлов (затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные) редко бывает значительным. Их размеры не превышают 1—2 см. Полиадения — важный симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфаденоидной ткани в ответ на генерализацию вируса.
Ряд авторов (Е. Т. Шпилевская, 1961; Petrides, Marinescu и др.) при инфекционном мононуклеозе наблюдали увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов.
Поражение зева и глотки — постоянный симптом инфекционного мононуклеоза. При этом всегда отмечается увеличение и отечность небных миндалин, язычка; иногда миндалины бывают настолько отечны, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани — гранулезный фарингит, покрыта густой слизью. Гиперемия зева (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание. Объясняется это тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Обильные слизистые выделения из носа обычно наблюдаются только в тех случаях, когда инфекционному мононуклеозу непосредственно предшествует или сопутствует острое респираторное заболевание.
Нередко у детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглоточной миндалинах появляются различной величины и характера наложения в виде островков и полосок, иногда они сплошь покрывают небные миндалины. Наложения чаще бывают беловато-желтоватого цвета или грязно-серого, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимающиеся, ткань миндалины после снятия налета не кровоточит. Иногда при попытке снять их пинцетом они крошатся и как бы рвутся. Легко растираются между предметными стеклами. В отдельных случаях налеты имеют фибринозный характер, тогда они плотные, не растираются между предметными стеклами. Иногда может быть фолликулярная ангина и очень редко — некротическая.
При поздней риноскопии удается выявить поражение и носоглоточной миндалины. Иногда она бывает сплошь покрыта массивными рыхлыми наложениями, закрывающими хоаны. У некоторых больных наложения с носоглоточной миндалины свободно свисают в виде пленки и их можно видеть между язычком и задней стенкой глотки невооруженным глазом.
Наложения на миндалинах иногда появляются с первых дней болезни, иногда спустя 3—4 дня. При появлении наложений обычно отмечается более высокая температура, ухудшается общее состояние, возникают боли в горле.
Гепатолиенальный синдром. Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно; по наблюдениям, полученным в нашей клинике, размеры печени были увеличены в 98,4% случаев, селезенки - -в 89,7% случаев (Л. Н. Гусева). Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4—10-му дню от начала заболевания. Край печени становится плотным, острым, иногда закругленным. При пальпации иногда отмечается легкая болезненность. В большинстве случаев печень выступает из-под края ребер на 2—3 см, и только у 1/3 больных край печени пальпируется более чем на 3 см из-под реберной дуги.
Иногда можно наблюдать небольшую желтушность кожи и склер. По наблюдениям нашей клиники, желтуха встречается в 11,9% случаев (Л. Н. Гусева). Желтуха обычно возникает в разгар инфекционого мо-яонуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Размеры печени уменьшаются более медленно, чем другие проявления болезни. У большинства больных они нормализуются только в конце первого — начале второго месяца с момента заболевания, в ряде случаев размеры печени остаются увеличенными в течение 3 месяцев от начала заболевания. Исследования, проведенные в последние годы (И. И. Зубикова, 1968; Л. Н. Гусева, 1968; Н. М. Чирешкина, 1965; Simonsen, Christensen, 1966; Barren, Bell, Dunnet, 1965, и др.), показали, что при инфекционном мононуклеозе может быть небольшое повышение активности ферментов (фруктозе-1-6-фосфатальдолазы, трансаминазы), показателей тимоловой пробы, повышение содержания в-липопротеидов, небольшое нарушение билирубинового обмена и др. Это свидетельствует о некотором нарушении функциональной способности печени при инфекционном мононуклеозе. Однако тяжелых гепатитов при этом не наблюдается.
Увеличение размера селезенки при инфекционном мононуклеозе, по мнению большинства авторов, встречается в 70—95% случаев. Селезенка увеличивается параллельно увеличению печени, нередко опережая ее.
Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. У всех больных, поступивших под наблюдение в первые 3 дня от начала заболевания, удается пальпировать увеличенную селезенку. Селезенка увеличивается обычно постепенно, достигая максимума через несколько дней (на 4—10-й день от начала заболевания и в более поздние сроки). Сокращение и полная нормализация размеров селезенки наступают в более ранние сроки, чем печени. У половины больных к концу 3-й недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.
Изменения со стороны крови. Инфекционный мононуклеоз сопровождается обычно лейкоцитозом (до 15000—30000, иногда и выше), лимфоцитозом, умеренно ускоренной РОЭ (до 20—30 мм в час). Однако в ряде случаев заболевание может протекать и с нормальным и даже пониженным количеством лейкоцитов. Иногда в начале болезни отмечается небольшой сдвиг формулы крови влево, главным образом за счет появления юных форм и увеличения количества палочкоядерных клеток. По нашим наблюдениям, увеличение одноядерных элементов крови обнаруживается только в 56% случаев.
Особенно большое значение для диагностики инфекционного мононуклеоза имеет обнаружение в периферической крови атипичных мононуклеаров. Эти изменения отражают сущность болезни и ее наименование.
Атипичные мононуклеары — одноядерные элементы крови — по своей морфологической картине представляют элементы округлой или овальной формы. Размеры их варьируют от среднего лимфоцита до большого моноцита. Ядра клеток губчатой структуры с остатками нуклеол. Протоплазма широкая со светлым поясом вокруг ядра и значительной базофилией к периферии, в цитоплазме встречаются вакуоли. В связи с особенностями структуры атипичные мононуклеары получили название «широкоплазменные лимфоциты» и «монолимфоциты». В зависимости от особенностей структуры ядра и цитоплазмы И. А. Кассирский (1954) выделяет три типа монолимфоцитов, а 3. Л. Свирина (1966) — восемь разновидностей клеток инфекционного мононуклеоза.
В настоящее время большинством автором признано, что диагноз инфекционного мононуклеоза не может быть поставлен без учета гематологических изменений, характерных для этого заболевания. Однако некоторые авторы (М. Е. Сухарева, 1953; Press et al, 1945; Г. Маринеску) сообщают о случаях инфекционного мононуклеоза, протекающих с нормальной гемограммой. Это противоречие можно объяснить, вероятно, различной методикой и кратностью исследования крови. Наблюдения, проведенные в нашей клинике (Л. Н. Гусева), показали, что при исследовании обычных мазков периферической крови больных инфекционным мононуклеозом атипичные мононуклеары выявлялись в 86,5% случаев. Применяя метод концентрации лейкоцитов, атипичные мононуклеары удалось обнаружить у всех больных.
Атипичные мононуклеары в большинстве случаев обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, не исключено, однако, появление их у некоторых больных и в более поздние сроки от начала заболевания (через 1—1 1/2 недели). У большинства детей атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2—3 недель от начала болезни, у незначительного числа больных они исчезают быстрее — к концу первой — началу второй недели. Нередко они продолжают обнаруживаться в крови в течение месяца и дольше.
В отношении количества атипичных мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе данные весьма разноречивы — оно колеблется от 16 до 90% (А. Д. Сидорова, А. И. Кортев, А. С. Федорова, Е. И. Обатина, 1962). По наблюдениям, проведенным в нашей клинике (Л. Н. Гусева), атипичные мононуклеары в крови больных инфекционным мононуклеозом обнаруживаются от 5—10 до 50% и выше; однако у подавляющего большинства больных их количество превышает 10% и только у 1/3 больных ниже 10%. В единичных случаях в разгаре инфекционного мононуклеоза почти все мононуклеары оказывались атипичными.
Вопрос о количестве атипичных мононуклеаров представляет интерес в том плане, что, по наблюдениям ряда авторов, атипичные мононуклеары могут быть обнаружены и при других заболеваниях и даже у здоровых детей.
По данным клиники детских инфекций II Московского медицинского института имени Н. И. Пирогова, при острых респираторных вирусных заболеваниях они были выявлены только у 16,6% больных и то в небольших количествах (не более 5—10%). При других заболеваниях (ангина, дифтерия, лейкоз) атипичные мононуклеары не обнаруживались. Таким образом, хотя сам факт обнаружения атипичных мононуклеаров в периферической крови не всегда является свидетельством инфекционного мононуклеоза (так как атипичные мононуклеары могут быть обнаружены и при острых респираторных заболеваниях), однако наличие атипичных мононуклеаров в большом количестве (более 10%) бывает только при инфекционном мононуклеозе. Выраженных изменений со стороны «красной крови» при инфекционном мононуклеозе обычно не отмечается.
Изменения со стороны других органов и оистем. При инфекционном мононуклеозе нередко появляется одутловатость лица и отечность век, что, вероятно, связано с лимфостазом, возникающим при поражении носоглотки и лимфатических узлов.
В разгар заболевания наблюдаются различные высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь на коже может быть точечной (скарлатинозной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. Энантема и петехии могут быть и на слизистой оболочке полости рта.
Изменения со стороны сердца ограничиваются расстройствами, характерными для любого инфекционного заболевания (тахикардия, небольшое приглушение тонов, иногда систолический шум), которые обычно нормализуются по мере выздоровления ребенка. Каких-либо серьезных изменений на электрокардиограмме также не выявляется. Временные, преходящие нарушения сердечно-сосудистой деятельности можно трактовать как «инфекционное сердце».
Изменения со стороны легких (пневмония) возникают только как осложнение, связанное с наслоением острого респираторного вирусного заболевания и активацией микробной флоры. В основу классификации клинических форм положен патогенетический принцип Колтыпина с учетом типа, тяжести и течения болезни. Исходя из этого, следует различать типичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза. При этом к атипичным (стертым) формам нужно относить случаи инфекционного мононуклеоза, при которых отсутствуют или очень слабо выражены ведущие симптомы, свойственные этому заболеванию.
В зависимости от тяжести клинических проявлений типичные формы инфекционного мононуклеоза разделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. При легких формах симптомы общей интоксикации обычно не выражены или они слабые. Температура не выше 38—38,5°, умеренное увеличение лимфатических узлов. Носовое дыхание незначительно затруднено. Размеры печени и селезенки увеличены незначительно (край пальпируется на 1,5—2 см из-под ребер). Показатели функциональных проб печени обычно не изменены.
К среднетяжелой форме относятся случаи с выраженными проявлениями интоксикации. Температура, как правило, повышается до 38,5—39° и выше. Отмечаются вялость, беспокойство, снижение аппетита. Все основные симптомы инфекционного мононуклеоза также выражены более значительно. При этом наблюдаются и более тяжелые формы ангины — ложно-пленчатые, островчатые, носовое дыхание резко затруднено. Лимфатические узлы значительно увеличиваются, край печени и селезенки выступает на 3—4 см из-под ребер и больше. Иногда появляется желтуха, при этом в ряде случаев определяются изменения биохимических показателей.
При гематологическом исследовании в крови обнаруживается большое число атипичных мононуклеаров — от 25—30% и больше.
При тяжелой форме инфекционного мононуклеоза наблюдается бурное развитие болезни и резкая выраженность всех клинических проявлений: значительная интоксикация, высокая температура (до 40° и выше), сильная головная боль, вялость, адинамия, рвота. Общее состояние ребенка тяжелое, налицо резкие изменения в зеве и носоглотке — миндалины увеличены и соприкасаются по средней линии, наложения сплошь покрывают поверхность миндалин. Носовое дыхание отсутствует -- ребенок дышит через рот, голос с носовым оттенком. Резкое увеличение лимфатических узлов. Край печени и селезенки при тяжелой форме выступает из-под ребер на 4—5 см и больше. Отмечаются значительные изменения биохимических показателей печеночных проб. В крови появляется большое количество атипичных мононуклеаров (до 50% и больше).
По нашим наблюдениям, легкая форма составляет 46,8%, среднетяжелая — 50% и тяжелая не более 3—4%.
Течение. Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев заканчивается через 2—4 недели, иногда в более ранние сроки (1—1,5 недели). Однако в ряде случаев нормализация размеров печени и селезенки, лимфатических узлов может задержаться на 1 1/2 — 2 — 3 месяца. Длительное время могут обнаруживаться и атипичные мононуклеары в крови. Возможно волнообразное и рецидивирующее течение инфекционного мононуклеоза.
Осложнения обычно связаны с активацией микробной флоры, особенно при наслоении острых респираторных заболеваний (бронхит, пневмония, отит). Они наблюдаются чаще у детей раннего возраста, ослабленных предшествующими заболеваниями.
Прогноз. Летальные исходы от инфекционного мононуклеоза очень редки. В мировой литературе описаны отдельные случаи летальных исходов, наступивших от разрыва селезенки и от поражения центральной нервной системы. У детей раннего возраста может наступить летальный исход от присоединившейся пневмонии. Катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими инфекционный мононуклеоз, не выявляют каких-либо патологических изменений.

Диагноз

Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на таких типичных проявлениях болезни, как лихорадка, поражение носоглотки, затрудненное носовое дыхание, отечность и умеренная гиперемия зева, появление наложений на небных и носоглоточной миндалинах, увеличение всех групп лимфатических узлов (особенно заднешейных), увеличение размеров печени и селезенки, отечность век и гематологические изменения (умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, появление в крови атипичных мононуклеаров в количестве, превышающем 10%, умеренно ускоренная РОЭ).
В типичных случаях при наличии перечисленных выше симптомов диагностика инфекционного мононуклеоза не является сложной. Однако, учитывая, что в ряде случаев не все эти симптомы бывают одинаково хорошо выражены и что ряд других заболеваний (дифтерия, ангина, болезни крови и острые респираторные вирусные заболевания) могут сопровождаться появлением схожих с инфекционным мононуклеозом симптомов, необходимо во всех случаях клинический диагноз подтверждать результатами лабораторных исследований.
Вспомогательные лабораторные методы диагностики инфекционного мононуклеоза.
Реакция, основанная на обнаружении в сыворотке крови больного инфекционным мононуклеозом противобараньих агглютининов, была предложена в 1932 г. Паулем и Буннелем (Paul, Bunnell). Однако в дальнейшем убедились в ее неспецифичности, так как положительные результаты этой реакции часто получались и при различных других заболеваниях (лейкоз, гепатит, туберкулез, дифтерия, сывороточная болезнь) и даже у здоровых людей. Применение этой реакции было оставлено.
В 1938 г. Davidsohn предложил для диагностики инфекционного мононуклеоза использовать модифицированную реакцию Пауля — Буннеля, отличающуюся большой специфичностью. Результаты реакции Пауля—Буннеля—Давидсона учитываются через сутки. Процент положительных результатов реакции Пауля—Буннеля—Давидсона при инфекционном мононуклеозе, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 80—90. В нашей клинике положительные результаты реакции Пауля—Буннеля—Давидсона у больных инфекционным мононуклеозом были получены в 82% случаев и в относительно высоких титрах (от 1:12 до 1:56). Отрицательный результат реакции Пауля— Буннеля—Дэвидсона наблюдался у части детей лишь в возрасте до 5 лет.
Наиболее оптимальными сроками постановки реакции является конец первой — вторая неделя от начала заболевания. С конца второй — начала третьей недели титры антител начинают снижаться.
Реакция агглютинации с лошадиными эритроцитами. В 1965 г. Hoff и Bauer сообщили о возможности применения лошадиных эритроцитов для реакции агглютинации на стекле как метода быстрой диагностики инфекционного мононуклеоза. Интенсивность реакции агглютинации (склеивание эритроцитов) отмечается крестами ( + , + +, + + + ). Во всех случаях необходимо отмечать время наступления агглютинации.
По нашим наблюдениям, проведенным у 68 больных инфекционным мононуклеозом, реакция Hoff и Bauer оказалась положительной у 58, т. е. примерно в таком же проценте случаев, как и реакция Пауля—Буннеля—Дэвидсона. В случаях инфекционного мононуклеоза реакция агглютинации лошадиных эритроцитов обычно начинает отчетливо выявляться уже на первой минуте и более выражена при применении свежих лошадиных эритроцитов, чем формалинизированных. При других заболеваниях реакция Hoff и Bauer была отрицательной, и лишь изредка она была сомнительной.
Эту реакцию можно рекомендовать как самостоятельный тест экспресс-диагностики инфекционного мононуклеоза. Лишь в случаях, когда она оказывается сомнительной, необходимо прибегать к реакции Пауля—Буннеля—Дэвидсона для уточнения результатов.
Реакция Ловрика — Вольнера (Lovric — Wollner). В основе этой реакции также лежит реакция гетерогемапглютинации.
Установлено, что в результате обработки бараньих эритроцитов ферментом папай-ном инактивируются фиксированные на эритроците рецепторы возбудителя инфекционного мононуклеоза. В связи с этим агглютинация папаинизированных бараньих эритроцитов в случае инфекционного мононуклеоза должна наступить позже, чем нативных, не менее чем на 15 секунд.
Это также ускоренный метод лабораторной диагностики. Реакция ставится на стекле, результаты учитываются немедленно. Однако эта реакция не получила пока широкого применения в практике.
В качестве дополнительного метода диагностики инфекционного мононуклеоза можно рекомендовать определение активности щелочной и кислой фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов. Индекс активности щелочной и кислой фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов у здоровых детей колеблется от 40 до 100 единиц. У подавляющего большинства больных инфекционным мононуклеозом (около 80%) активность щелочной фосфатэзы нейтральных лейкоцитов снижена (Т. Б. Балашова, В. С. Казарин, И. А. Суханова, 1966).
Повышенные показатели активности щелочной фосфатазы наблюдались только в случаях инфекционного мононуклеоза, осложненного вторичной микробной флорой. В то же время активность кислой фосфатазы при инфекционном мононуклеозе у большинства больных была повышенной.
Дифференциальный диагноз. Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, в первую очередь необходимо дифференцировать с дифтерией зева. Отличают инфекционный мононукяеоз от дифтерии характер и цвет налетов на миндалинах, несоответствие поражения зева увеличению лимфатических узлов (при инфекционном мононуклеозе изменения в зеве могут быть незначительными, а увеличение лимфатических узлов резко выражено), а также увеличение размеров печени и селезенки, увеличение всех остальных групп лимфоузлов, типичные изменения крови (лимфоцитоз и атипичные мононуклеары).
Общее состояние при инфекционном мононуклеозе, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру, страдает обычно незначительно. Нет бледности, вялости, адинамии и плохого аппетита, свойственных дифтерии. Имеет значение и более длительный лихорадочный период при инфекционном мононуклеозе в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура держится не более 3—4 дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на нередкое прогрессирование местных изменений в зеве.
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с острыми респираторными вирусными заболеваниями, особенно с аденовирусными.
Сопоставляя клинику и течение этих заболеваний, удается выявить следующие различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному вдононуклеозу; лихорадочный период при острых респираторных заболеваниях обычно более, короткий; увеличиваются главным образом регионарные шейные лимфатические узлы; отек зева при острых респираторных заболеваниях значительно слабее выражен, чем при инфекционном мононуклеозе. Размеры печени и селезенки при остром респираторном заболевании если и увеличиваются, то незначительно и главным образом при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары в обычных мазках из периферической крови при острых респираторных заболеваниях обнаруживаются исключительно редко и в незначительном количестве (чаще их можно обнаружить при исследовании мазков из лейкоконцентрата). Конъюнктивитов при инфекционном мононуклео-зе не бывает. Обратная динамика клинических симптомов при острых респираторных заболеваниях более быстрая по сравнению с инфекционным монояуклеозом. Окончательно вопрос решается после проведения серологических исследований.
Активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов при инфекционном мононуклеозе в 78,6% случаев понижена, при острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся ангиной (вторичная микробная инфекция), в 82,3% случаев активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов повышена. Для исключения или расшифровки острого респираторного заболевания в качестве экспресс-метода нужно использовать метод иммунофлюоресценции.
Случаи инфекционного мононуклеоза, сопровождающегося высоким лейкоцитозом (30000—60000) и лимфоцитозом (до 80—90%), приходится дифференцировать с острым лейкозом. Однако резкая бледность кожных покровов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, значительно ускоренная РОЭ должны склонять в сторону острого лейкоза. Окончательно диагноз решает результат стернального пунктата.
В ряде случаев могут возникнуть затруднения при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с лимфогранулематозом. Длительность течения болезни (месяцами), волноообразный характер темпе