ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОФИЛИИ

Введение

Различные нарушения свёртываемости крови могут иметь очень сходные клинические симптомы. Чтобы

быть уверенным в том, что пациент получает необходимое лечение, нужен правильный диагноз. В данном

разделе приводятся общие рекомендации по диагностике гемофилии. Подробную информацию о техни-

ческих аспектах и конкретных инструкциях по скрининг-тестам и факторным анализам можно получить

в лабораторном справочнике ВФГ «Диагностика гемофилии и других нарушений свёртываемости крови».

Точный диагноз может быть поставлен только на основании всесторонних и точных лабораторных

анализов. Он зависит от того, строго ли лаборатория следует протоколам и процедурам, которые

требуют:

• Знаний и опыта проведения лабораторных исследований на коагуляцию;
• Использования правильного оборудования и реактивов; а также
• Гарантии качества.

Знания и квалификация в области лабораторного тестирования коагуляции

Основы диагностики

• Знание клинических признаков гемофилии и правильность клинического диагноза.
• Использование скрининг-тестов для определения потенциальных причин кровотечения,

например, подсчёт тромбоцитов, продолжительности кровотечения (ВК), протромбинового

времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

• Подтверждение диагноза факторным анализом.

Технические аспекты

Подготовка пациента перед отбором пробы крови

• Пациенту следует рекомендовать воздержаться от приёма пищи перед отбором проб крови.

Воздержание от приёма пищи позволяет крови очиститься от излишних липидов, которые

могут повлиять на результаты анализа белков в автоматизированных анализаторах.

• Пациенту следует рекомендовать воздержаться от приёма лекарственных средств, которые

могут повлиять на результаты тестов – например, кислоты ASA, которая может значительно

повлиять на функцию тромбоцитов и продлить время кровотечения.

Отбор пробы

• Пробу предпочтительно отбирать неподалёку от лаборатории, чтобы обеспечить её быструю

доставку в лабораторию. В случае задержки при транспортировке (> 1 часа) её необходимо

перевозить на сухом льду – в подобных случаях пробу следует брать только после того, как

пациент отдохнул в течение 15-30 минут.

• Венепункция должна быть чистой, причём проба должна отбираться в течение одной минуты

после использования жгута без длительного застоя крови в венах.

• Кровь следует отбирать в пластмассовый шприц с короткой иглой типа «бабочка» (калибр

проволоки 19-21 [по стандарту SWG] для взрослых и 22-23 SWG для детей младшего возраста).

• При тестах на коагуляцию следует избегать взятия крови через постоянный катетер. Следует

также избегать пенообразования в пробе крови. Зачастую бывает полезно отказаться от первых

2 мл отобранной крови.

• Пробы должны отбираться в лимонокислые ампулы (приемлемыми антикоагулянтами являются

3,2% дигидрат водного тринатрийцитрата или 3,8% пентагидрат водного тринатрийцитрата),

при этом следует поддерживать соотношение крови к цитрату 9:1.

• Своевременное и правильное смешивание с раствором цитрата следует производить путём

осторожного переворачивания.

• Проба должна обрабатываться незамедлительно. В случае каких-либо задержек во время

тестирования следует подготовить обедненную тромбоцитами плазму (БТП) (см. ниже) и

хранить её при температуре 4°С, при которой она может оставаться в течение двух часов до

начала исследования. Если тестирование будет проводиться намного позже, то следует

незамедлительно заморозить плазму до температуры -30°С, при которой она может храниться

несколько недель, или до температуры -70°С, при которой она хранится до шести месяцев.

Подготовка обедненной тромбоцитами плазмы (БТП)

• Такая плазма подготавливается центрифугированием пробы при 2 000 g (3 500 оборотов в минуту в

обычной настольной лабораторной центрифуге) в течение 15 минут (по возможности при 4°С).

• БТП можно хранить при комнатной температуре (20-25°С) для исследований ПВ и фактора VII,

однако, материалы для всех других тестов лучше хранить при температуре 4°С.

• Тестирование следует проводить в течение двух часов после отбора пробы; в противном случае

БТП следует заморозить до температуры от -30°С до -70°С, как описано выше.

Определение конечного этапа свёртывания крови
Многие современные лаборатории располагают теми или иными автоматическими или полуавтома-

тическими анализаторами свёртывания крови. Однако от тех, кто использует ручные методы,

точное определение конечного этапа свёртывания крови требует значительного опыта, особенно

если время свёртывания увеличено и сгусток небольшой и тонкий.

• Важно принять в лаборатории единую методику, обеспечивающую согласованность в

определении конечного этапа свёртывания.

• Для наблюдения за сгустком ампулу следует окунать в ванночку с водой и вынимать из неё под

углом, чтобы температура, при которой начинается свёртывание, оставалась постоянной (37°C).

Скрининг-тесты

• Для проведения скрининга пациента с подозрением на нарушение свёртываемости крови

следует применять такие тесты, как подсчёт тромбоцитов, ВК, ПВ и АЧТВ.

• На основе этих тестов можно определить форму нарушения свёртываемости крови (см. таблицу

ниже).

• Эти скрининг-тесты могут не обнаружить аномалий у пациентов с лёгкой формой нарушений

свёртываемости крови, а также при дефиците фактора XIII (FXIII) или при низкой

фибринолитической активности ингибитора (альфа-2-антиплазмин, ген PAI-1).

Корректировочный анализ (методом смешивания)

• Корректировочный анализ или анализ методом смешивания с использованием нормальных

пулов плазмы (НПП) позволяют определить, связано ли увеличенное время коагуляции с

дефицитом фактора или циркулирующими антикоагулянтами ингибиторов. (Подробности

тестирования на ингибиторы см. в «Лабораторном руководстве ВФГ»).

• Корректировочные исследования с использованием плазмы с дефицитом FVIII/IX могут

проводиться для определения дефицита в случаях, когда факторный анализ невозможен.

Факторный анализ

Факторный анализ требуется проводить в следующих ситуациях:

• Для определения диагноза (см. технические детали в «Лабораторном руководстве ВФГ»).
• Для мониторинга лечения

Возможно осуществление лабораторного наблюдения за концентратами факторов

–свёртываемости крови посредством контроля пред- и послеинфузионных уровней фактора

свёртываемости крови.
Реальное количество введённого пациенту фактора

–свёртываемости крови должно

обусловить повышение уровня в крови. Этот подход особенно важен в случаях, когда

предстоят хирургические процедуры. Кроме того, он полезен для документирования связи

«доза-реакция».
Замедленное возвращение к прежнему состоянию может служить ранним предупреждением

–о наличии ингибиторов.

• Для тестирования качества криопреципитата

При контроле качества криопреципитата рекомендуется проверить наличие концентрации

–FVIII в этом препарате. Справочник Американской ассоциации банков крови в настоящее

время рекомендует содержание фактора VIII в размере 80 единиц на упаковку.

• Для выявления носителей гена гомофилии

Для проведения фенотипического или генетического анализа носителей гена гемофилии

–требуется квалификация, которой у многих лабораторий нет.
При фенотипическом анализе соотношение фактора VIII:C (FVIII:C) к антигену фактора

–Виллебранда (VIII:C/VWF:Ag) обычно составляет 1.0. Результат меньше, чем 0.7,

свидетельствует о 80% вероятности того, что женщина является носителем гена гомофилии.