Профилактика гепатита В при
проведении
лечебно-диагностических
парентеральных вмешательств
С целью предупреждения
возможности заражения ГВ артифициальным путем во всех ЛПУ необходимо
максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового
пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции,
предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного
инструментария, оборудования,используемого при проведении манипуляций,
связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых.
Повсеместно должны
использоваться специальные иглы-копья одноразового пользования. Запрещается
проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и другие
манипуляции нескольким лицам одним шприцем при смене только игл. Для любой
манипуляции (внутривенной, внутримышечной, подкожной и т.д.) каждому больному
должен применяться отдельный стерильный инструментарий. Запрещается производить
взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Забор крови из
пальца проводится индивидуальной стерильной микропипеткой. Не допускается
промывание микропипетки в общем сосуде*.
----------------
*При недостаточном количестве микропипеток
емкостью 0,02 мл рекомендуется взятие крови способом "часовых стекол"
или
"лунок",
когда кровь у каждого больного берется стерильной индивидуальной пипеткой для
РОЭ и выливается на часовое
стекло
или в отдельную лунку, из которых она забирается для того или другого
исследования.
Медицинский и лабораторный
инструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться
дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно
ОСТ 42-21-2-85, приложению N 3 и официальным инструктивно-методическим
документам.
В каждом
лечебно-профилактическом учреждении выделяются лица, ответственные за
проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации
медицинского и лабораторного инструментария.
В лечебно-профилактических
учреждениях, в том числе во всех стационарах, необходимо создать централизованные
стерилизационные со специально подготовленным персоналом для проведения
предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария.
Дезотделы (дезотделения)
санитарно-эпидемиологических станций, дезинфекционные станции осуществляют
методическое руководство и систематический контроль за качественным проведением
дезинфекции,предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского и
лабораторного инструментария во всех лечебно-профилактических учреждениях,
централизованных стерилизационных и других объектах.
Каждый случай достоверно
установленного заражения ГВ при проведении медицинских манипуляций подлежит
обязательному разбору с участием руководителей органов здравоохранения и
привлечением виновных к административной ответственности.
При выявлении лиц с HBsAg в
лечебных учреждениях проводится комплекс противоэпидемических мероприятий,
которые в первую очередь должны быть направлены на прерывание механизма
передачи вируса ГВ. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты
"носителей" HBsAg и больных ХГВ.
В стационарах и отделениях
гемодиализа и отделениях с искусственными системами кровообращения проводится
комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, предусматривающий
качественное проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки имеющейся в
таких отделениях аппаратуры и ее деталей специально выделенным и обученным
персоналом, хорошо знакомым с правилами профилактики аутоинокуляции;
рациональное использование аппаратуры для гемодиализа и искусственного кровообращения
с индивидуальным закреплением отдельных аппаратов для гемодиализа или за
определенной группой больных; обслуживание больных ОГВ, ХГВ и носителей HBsAg
только на аппаратах индивидуального пользования; смена постельных
принадлежностей после каждого гемодиализа; немедленное удаление пятен крови со
всех предметов тампонами, смоченными в 3% растворе хлорамина; проведение
влажной уборки полов, поверхностей столов и аппаратуры в отделениях и
кабинетах, где осуществляется гемодиализ с использованием дезрастворов.
В случае выявления больных
ОГВ, ХГВ и носителей HBsAg в отделениях гемодиализа рекомендуется их размещение
в отдельные палаты с обеспечением индивидуальным медицинским инструментарием и
предметами ухода.
Предупреждение профессиональных
заражений
Профилактика
профессиональных заражений медицинских работников проводится в соответствии с
правилами, которые сводятся к максимальному предотвращению во время работы
возможности аутоинокуляции кровью, содержащей вирус ГВ.
Все манипуляции, при
которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, следует
проводить в резиновых перчатках. Во время работы все повреждения на руках
должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания
крови или сыворотки следует работать в масках. Запрещается медицинскому
персоналу проведение парентеральных процедур с использованием
мединструментария, предназначенного для больных, прием пищи и курение в
лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры больным.
При планировке и
строительстве новых ЛПУ необходимо предусмотреть наличие в процедурных
кабинетах 2 раковин - для мытья рук и для мытья (обработки) медицинского
инструментария.
Разборку, мойку и
прополаскивание медицинского инструментария, использованных пипеток и
лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасавшихся с кровью или
сывороткой людей, нужно проводить после предварительной дезинфекции в резиновых
перчатках.
Следует строго соблюдать
правила личной гигиены. После любой процедуры, в том числе парентерального
вмешательства (инъекций, забора крови и т.п.) проводится тщательное двукратное
мытье рук в теплой проточной воде с мылом. Руки необходимо вытирать
индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно, или салфеткой одноразового
пользования. При обработке рук следует избегать частого применения
дезинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и дерматиты, что
облегчает проникновение возбудителя. Хирургам для мытья рук не следует
пользоваться жесткими щетками.
Бланки направлений в
лабораторию на исследование категорически запрещается помещать в пробирку с
кровью. Их следует приклеивать к внешней стороне поверхности емкости.
Необходимо маркировать пробирки с кровью, взятой для анализа, у носителей HBsAg
и больных ХГВ.
В клинико-диагностических
лабораториях, исследующих кровь или сыворотку людей, следует работать с
соблюдением режима, предусмотренного для работы в микробиологических и
вирусологических лабораториях. При работе с кровью, сывороткой или другими
материалами нужно пользоваться резиновыми грушами или автоматическими пипетками
с одноразовыми наконечниками. Насасывание сыворотки ртом не допускается.
В случае загрязнения рук
кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным дезинфицирующим
раствором (1%-ный раствор хлорамина), и вымыть их двукратно теплой проточной
водой с мылом, насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой одноразового
пользования.
Поверхности рабочих столов
в конце каждого рабочего дня (в случае загрязнения кровью - немедленно) следует
обработать 3%-ным раствором хлорамина.
Все виды использованных
пипеток, пробирок предметные стекла, резиновые груши должны быть обеззаражены
погружением в сосуды с дезинфицирующим раствором, а затем подвергнуты
предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85.
Медицинские работники,
имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее
компонентами, подлежат обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу,
а далее не реже одного раза в год (см. таблицу). При выявлении HBsAg проводится
углубленное клинико-лабораторное обследование врачом-инфекционистом. Лица с
наличием HBs-антигенемии отстраняются от заготовки, переработки и переливаний
крови и ее препаратов.
Категории медицинских
работников с выявленной HBs-антигенемией, относящиеся к группам риска, обязаны
соблюдать правила личной гигиены, направленные на предупреждение заражения
пациентов ГВ. Все парентеральные манипуляции должны проводиться этими лицами в
резиновых перчатках. Временно отстраняются от работы хирурги, урологи,
гинекологи, стоматологи, операционные и процедурные сестры и т.п., имеющие
нарушение целости кожных покровов рук. Указанные ограничения с этих категорий
медицинских работников снимаются при повторных отрицательных исследованиях
крови на наличие HBsAg высокочувствительными методами.
Предупреждение заражения
новорожденных
и меры в отношении беременных -
носителей HBsAg
Все беременные должны
обследоваться на HBsAg высокочувствительными методами. Забор крови проводится в
женских консультациях, а исследования - в вирусологических (серологических)
лабораториях. Скрининг беременных на HBs-антигенемию проводится по направлению
женской консультации одновременно с тестированием крови на RW. Исследование
проводится дважды при взятии женщины на учет (8 недель беременности) и при уходе
в декретный отпуск (32 недели).
При направлении женщин в
роддом в обменной карте обязательно указывается дата и результат ее
обследования на HBsAg.
Беременные с ОГВ подлежат
обязательной госпитализации в инфекционные стационары, а роженицы, больные ХГВ
и носители HBsAg в специализированные отделения (палаты) роддомов, ФАП, где
должен обеспечиваться строгий противоэпидемический режим.
При наличии вакцины против
ГВ на гиперэпидемичных территориях детям, родившимся от женщин с
HBs-антигенемией, проводится вакцинация в соответствии с наставлениями к
вакцине. При наличии специфического анти-HBs иммуноглобулина может быть
использовано комбинированное применение иммуноглобулина в первые часы жизни и
вакцины в соответствии с наставлением.
Все дети, родившиеся от
женщин с острым и хроническим ГВ и носителей HBsAg, подлежат диспансерному
наблюдению врачом-педиатром в детской поликлинике по месту жительства в течение
одного года.
Целенаправленный осмотр
таких детей проводится в возрасте 2,3,6 и 12 месяцев с исследованием крови на
наличие HBsAg и активность АлАТ в 3 и 6 месяцев.
При выявлении у ребенка
HBsAg необходимо маркировать его амбулаторную карту (ф.112) и проводить
противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение
распространения ГВ.
С целью предупреждения
заражения ВГВ от беременных женщин "носителей" HBsAg, а также больных
ХГВ, в женских консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), родильных
домах проводятся следующие мероприятия: маркировка обменной карты, направлений к
специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для
анализа; проведение централизованной стерилизации медицинского и лабораторного
инструментария, использование инструментария одноразового пользования. При
обслуживании рожениц в родильном зале необходимо применять индивидуальные
стерильные перчатки разового пользования, а также стерильные комплекты и
инструментарий одноразового пользования и др. Профилактика профессиональных
заражений (обработка рук персонала, работа в перчатках и т.д.) проводится в
соответствии с правилами, изложенными в разделе "Предупреждение
профессиональных заражений".
Противоэпидемические
мероприятия в семьях больных гепатитом В и носителей HBs-антигена HB-вирусной
инфекции в основном имеет место в семьях больных ХГВ и носителей HBsAg и редко
- в семейном окружении больных острым ГВ.
В семьях больных ХГВ и
носителей HBsAg, а также ХГВ и хронического носительства вируса проводится
текущая дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются все предметы и вещи, которые
могут быть загрязнены кровью и содержащими кровь выделениями больных или носителей.
В семьях больных ХГВ и
"носителей" HBsAg, а также в очагах ОГВ до госпитализации источника
инфекции выделяются больному и антигеноносителю строго индивидуальные предметы
личной гигиены (бритвенные приборы, зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески
и др.), постельное белье. Эти предметы должны быть не только индивидуальными,
но отдельно храниться и обеззараживаться. Больному ГВ и носителю HBsAg
разъясняется, при каких условиях они могут стать источниками инфекции для
окружающих и какие меры необходимы для предупреждения заражений (в т.ч. иметь
индивидуальные шприцы и иглы). Члены семьи больных ГВ и носителей HBsAg должны
знать и строго выполнять правила личной профилактики и обязательно пользоваться
индивидуальными предметами личной гигиены. Рекомендуется использовать
механические контрацептивные средства.
За членами семей больных
ХГВ и носителей HBsAg необходимо организовать динамическое наблюдение. Члены
семей больных ОГВ наблюдаются в течение 6 месяцев с момента их госпитализации.
Члены семей, относящиеся к группам риска и проживающие в очагах больных ХГВ и
носителей HBsAg, обследуются при их выявлении и далее в сроки, указанные в
таблице.
Все больные ОГВ, ХГВ и
"носители" HBsAg подлежат обязательной регистрации в СЭС и
поликлинике.
По каждому случаю
заболевания проводится эпидемиологическое обследование врачом-эпидемиологом.
Результаты фиксируются в карте эпидемиологического обследования (ф.357/у) или
оформляются актом.
Специфическая профилактика гепатита
В
В настоящее время
разрабатываются и готовятся к промышленному выпуску вакцины против гепатита В.
Вакцинации подлежат прежде
всего категории лиц с повышенным риском заражения этой инфекцией. В их число
входят:
1. Новорожденные, матери
которых являются больными ОГВ в III триместре беременности, при наличии у них
HBs-антигенемии, а также носителями HBs-антигена и больными ХГВ (в первую
очередь на геперэпидемичных территориях с высокими уровнями заболеваемости ГВ и
носительства HBs и HBe-антигенов).
2. Медицинские работники,
по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с кровью и/или ее
компонентами, и прежде всего сотрудники и персонал отделений службы крови,
отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной
хирургии, ожоговых центров и гематологии, персонал клинико-диагностических и
биохимических лабораторий; врачи, средний и младший медицинский персонал
хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических,
реаниматологических, стоматологических, онкологических, инфекционных,
терапевтических, в т.ч. гастроэнтерологических стационаров, отделений и
кабинетов поликлиник; медперсонал станций и отделений скорой помощи.
3. Студенты медицинских
институтов и училищ, в первую очередь выпускники этих учреждений,
специализирующиеся по одному из профилей, указанных выше.
4. Больные центров и
отделений гемодиализов, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной
хирургии, гематологии и др.
5. Близкие члены семей, не
имеющие маркеров ГВ в крови (дети, родители, супруги больных хроническим
гепатитом В и носителей HBs-антигена).
В качестве средств
экстренной профилактики используются специфический иммуноглобулин, содержащий
высокие титры анти-HBs, и вакцина против ГВ. Экстренная профилактика показана
хирургам, акушерам, лаборантам и другим специалистам, получившим повреждения
кожных покровов при различных манипуляциях с больными ГВ или носителями вируса.
Схемы и дозы применения
этих препаратов приводятся в наставлениях по их использованию.
Особенности эпидемиологического
анализа
и организации профилактических
и противоэпидемических мероприятий
Динамическая оценка
состояния и тенденций развития эпидемического процесса, анализ заболеваемости и
состояния эпидемиологически значимых объектов обосновывает выбор
противоэпидемических мероприятий и организацию их проведения с целью снижения
заболеваемости ГВ среди населения и предупреждения заболеваний в группах риска.
Действенность мероприятий
по профилактике ГВ во многом определяется качеством проведения ретроспективного
и оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости, позволяющего выявить
места заражения и основные пути передачи вируса.
Исходными сведениями для
ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости служат: а)
материалы, характеризующие распространение этой инфекции за 10-15 и более лет;
б) характеристика эпидемиологически значимых объектов.
Для оценки значимости
отдельных факторов риска проводится анализ заболеваемости в интенсивных
показателях в зависимости от возраста, социально-профессиональной
принадлежности больных и путем дополнительных группировок, обусловленных
особенностями инфекции: доноры, реципиенты, дети до 1 года, беременные,
медицинские работники и др.
Дополнительно анализируется
распространение хронических форм гепатита В среди населения на основе их учета
в территориальных амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Для установления
причинно-следственных связей между интенсивностью проявления эпидемического
процесса и возможными факторами риска сопоставляются данные анализа
заболеваемости, сведения о материально-техническом обеспечении ЛПУ и других
объектов, качестве выполнения требований противоэпидемического режима,
соблюдении медицинскими работниками режимов дезинфекции, предстерилизационной
очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и правил его
использования.
Оценка эффективности
проводимых противоэпидемических мероприятий осуществляется путем изучения
многолетних показателей заболеваемости, их тенденции в целом и среди отдельных
групп населения.
На основании результатов
ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости составляется
комплексный план профилактических мероприятий на конкретной территории и для
отдельных лечебно-профилактических учреждений.
Оперативный анализ
заболеваемости ГВ преследует две основные цели: а) своевременное выявление и
оценка возможных изменений факторов эпидемического процесса и предупреждение их
неблагоприятного воздействия; б) обнаружение в кратчайший срок активизации эпидемического
процесса, определение и устранение ее причины.
Для оперативного анализа
заболеваемости используется общепринятая информация, поступающая в СЭС из
медицинских учреждений, регистрирующих больного. Оперативный анализ
целесообразно осуществлять по недельным или двухнедельным интервалам путем
сопоставления текущего фактического уровня с "нормативным"
(контрольным) уровнем непосредственно предшествовавшей недели. Эти сроки могут
изменяться в зависимости от эпидситуации.
Санитарно-эпидемиологические
станции и дезотделы осуществляют методическое руководство и систематический
контроль за профилактикой ГВ.
Под систематическим
контролем эпидемиолога находятся своевременность и полнота клинико-лабораторной
диагностики острых и хронических форм ГВ, их учет и сигнализация в СЭС;
качество отбора доноров и противоэпидемической работы в отделениях, на станциях
переливания крови и на временно развертываемых пунктах забора крови; полнота
обследования высокочувствительными методами (РОПГА, ИФА, РИА) на носительство
HBsAg персонала и пациентов отделений с высоким риском заражения ГВ, беременных
и по показаниям новорожденных; своевременность и полнота клинико-биохимического
обследования выявленных носителей HBsAg; противоэпидемический режим во всех без
исключения лечебно-профилактических учреждениях (стационары,
амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры).
Особый контроль
устанавливается в отделениях гемодиализа и отделениях с искусственными
системами кровообращения.
Частота контроля
эпидемиологически значимых объектов определяется санитарно-техническим
состоянием каждого учреждения, объемом и напряженностью запланированных в нем
мероприятий, мощностью учреждения, наличием централизованных стерилизационных и
качеством их работы, обеспеченностью медицинским и лабораторным
инструментарием, в том числе одноразового пользования, качеством отбора
доноров, частотой нарушений правил и режима в предшествовавший период, т.е.
риском возникновения ГВ в лечебных учреждениях.
При обследовании
эпидемиологически значимых объектов проводятся: контроль на стерильность, пробы
на наличие остаточной крови на инструментах, приборах и аппаратах, контроль за
работой стерилизаторов. При наличии показаний назначается внеочередное обследование
персонала учреждения на наличие в крови HBsAg, а по показаниям - углубленное
клинико-лабораторное обследование.
При подозрении на
внутрибольничное инфицирование осуществляется эпидемиологическое обследование
отделения или стационара, направленное на выявление причин инфицирования ВГВ, и
в соответствии с этим принятие мер по предупреждению последующих заражений.
Руководители
лечебно-профилактических учреждений персонально ответственны за организацию и
проведение мероприятий по предупреждению парентерального инфицирования
гепатитами В, дельта, ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи
возбудителя в подведомственных учреждениях.
Меры профилактики гепатитов
дельта и ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя
соответствуют гепатиту В.
|